강박 장애에 대한 노출 및 반응 예방

2020-02-26
노출 및 반응 예방(Exposure and Response Prevention: ERP)은 현재 가장 경험적인 증거에 의해 뒷받침되는 강박 장애(OCD) 치료법의 하나이다. 이 글에서는 이 방법이 주는 치료적 이점과 단점에 관해 설명해 보려고 한다.

강박 장애(Obsessive-compulsive disorder: OCD)는 강박 상태 및 강박 행동과 관련한 심리적 장애이다. 강박 행동은 환자들이 자신의 강박 관념이 불러일으키는 근심을 무효화시키고 상상된 위협을 예방하기 위해 수행하는 정신적 또는 육체적 행동이다. 이때 노출 및 반응 예방은 강박 장애에 대한 효과적인 치료법이 될 수 있다.

생각이 건강하지 않을 때

누구나 어느 시점에서 집착을 경험한다. 의식 있는 존재로서 때때로 우리의 마음은 터무니없고, 비현실적이거나, 과장된 시나리오와 아이디어를 만들어 낸다.

그렇게 되면, 대부분 사람은 그와 같은 생각에 어떤 가치나 중요성도 두지 않는다. 그들은 그저 그러한 생각들이 지나가도록 하고 자신의 하루를 계속 이어간다.

대부분 사람은 그것이 단순한 생각에 지나지 않는다는 사실을 알고 있다. 또한, 그것이 현실과 관련이 전혀 없거나 아니면 거의 없다는 사실도 알고 있다.

하지만 강박 장애가 있는 사람들은 그런 식으로 추론하지 못한다. 반대로 이 사람들은 자기 생각에 대해 걱정을 너무 많이 하고 그것에 과도한 가치를 부여한다.

이러한 생각은 많은 불안을 유발한다. 강박 장애에 빠진 사람들은 이러한 생각으로 인해 방해를 받거나 아니면 그것에 공감하지 않더라도 여전히 그것을 믿고 있다.

그래서 결과적으로 그들은 불안을 무효화시키고 위협을 막을 수 있는 무언가를 해야 할 필요성을 느낀다.

강박 장애 환자가 강박 행동을 할 때, 그들은 안도감을 느낀다. 그들의 불안은 사라지고 그것에 대한 집착도 사라진다. 그 결과 그들은 파괴적인 재앙이 될 수 있었던 것을 ‘피했다’라고 느낀다. 보다시피, 대부분 강박 장애 환자는 상당히 지능적이지만, 그들의 추론 과정은 완전히 편향되어 있다.

생각이 건강하지 않을 때

우리는 생각이 그 자체로서 실제 위협을 일으킬 수 없다는 사실을 알고 있다.

그러나 그것은 바로 강박 장애 환자의 마음에 존재하고 또 그들이 철저히 따르는 사고 패턴이다.

그래서 이 환자들은 진정으로 자신의 집착에서 벗어날 수 없음으로 지치게 되고 희망을 잃게 된다.

이를 고려할 때 노출 및 반응 예방(ERP)은 전문가가 강박 장애 치료를 위해 고안한 가장 성공적인 중재 방법일 것이다.

강박 상태에 대한 노출의 중요성

일반적으로 노출은 높은 수준의 불안 행동을 수반하는 장애에 대한 선별적 치료가 되는 경향이 있다.

불안은 사실 상황 또는 자극을 위협으로 해석하고 무언가가 자신의 삶이나 다른 사람의 삶을 해칠 수 있다고 생각할 때 발생하는 정상적인 정서적 반응이다.

그런 의미에서, 불안은 삶의 본질적인 문제에 직면하는 데 도움이 되는 아군이 될 수 있다.

그러나 특정 상황에서 도움이 될 수 있는 동일한 불안감은 특별한 위험이 없는 상황에서는 작동하지 않는다. 바로 그때 이런 종류의 불안이 문제가 된다.

그것은 실존하는 것에 대한 반응이 아니기 때문이다. 이는 사실 비현실적인 기대에 대한 반응이다.

어떤 사람이 강박 상태에 있을 때, 그들은 해를 입히거나, 부도덕하거나, 아니면 책임이 결여될 수 있는 어떤 일이 일어날 것이라고 잘못 생각한다. 이러한 집착은 사실이 아니며 이를 뒷받침할 증거도 없다.

그러나 강박 장애 환자는 강박 행동을 하지 않으면 그것을 머릿속에서 떨쳐낼 수 없다.

그러므로 환자들을 그들이 자신에게 해가 될 거라고 믿는 자극에 노출해야 한다. 그렇게 하면 강박 행동을 하지 않더라도 그들이 두려워하는 일은 절대 실제로 일어나지 않을 것을 알 수 있게 된다.

습관화

노출 및 반응 예방이 지향하는 바는 환자가 강박 행동 없이 강박 상태를 견딜 수 있고, 관리하며, 통제할 수 있도록 하는 것이다.

환자는 습관화하는 과정을 통해 이를 달성할 수 있다.

ERP는 예를 들어, 엘리베이터 버튼을 터치해도 아무 일도 일어나지 않을 것을 환자에게 보여준다. ERP를 통해 현실은 그러한 예상이 결국 끝날 때까지 계속해서 그 예상을 차단한다.

따라서, 강박 장애가 있는 사람이 항상 강박 행동을 한다면 그 사람의 비현실적인 생각을 반증할 방법이 없다. 그들은 강박 행동이 나쁜 일이 일어나지 않도록 한다고 믿고 있기 때문이다. 그러나 현실은 그들이 비이성적이기 때문에 그들의 두려움도 현실화하지 않는다는 것이다.

강박 장애에 대한 노출 및 반응 예방

연구들에 따르면 ERP는 강박 장애가 있는 사람들에게 가장 좋은 치료법이다. 그리고 이는 강박 행동을 하는 환자들에게 가장 효과적이다.

ERP를 구현하는 데 있어 어려운 점은 OCD 환자가 처음에 ERP가 수반하는 높은 수준의 불안을 싫어한다는 것이다.

그러나 불안은 실제로 치료가 효과가 있다는 신호다. 이는 환자가 자신을 노출하고 불안을 감추지 않고 있음을 의미하기 때문이다.

따라서 ERP의 작동 방식을 환자에게 설명하는 게 절대적으로 중요하다. 또한, 환자들은 자신들의 생각이 그 문제가 사라지지 않는 이유임을 깨달아야 한다.

강박 장애에 대한 노출 및 반응 예방

처음에는 먼저 환자가 불안을 유발하는 자극의 계층 구조를 살펴보아야 한다.

치료사는 환자가 직접 계층을 구성할 경우 스스로 너무 관대할 수 있음으로 계층 구초를 담당해야 한다.

이 목록에는 실제로 불안을 유발하는 것들이 포함되어야 한다.

그리고 환자는 1∼100 범위의 주관적인 고통 수치(Subjective Units of Distress Scale: SUDS)를 기분으로 유발 요인을 평가해야 한다.

이상적으로, 환자는 중간 SUDS 점수(40∼50)를 갖는 무언가로 시작해야 한다. 또 환자의 불안은 치료사의 사무실에서 50% 이상 감소해야 한다.

그렇지 않으면 그들은 다음 항목으로 넘어가야 한다. 만약 이렇게 하지 않으면, 환자에게 이를 습관화하는 대신 환자가 자극에 더 민감하게 반응하도록 할 위험이 있다.

그 세션은 가능한 한 오래가야 한다. 예를 들어, 노출 요법은 환자의 집에서 특정 자극을 수정함으로써 24시간 지속할 수 있다. 이는 실제로 습관화 과정에 큰 도움이 된다.

강박 장애에 대한 노출 및 반응 예방의 과제

ERP는 매우 효과적이지만, 강박 장애가 있는 사람들은 치료를 따르기가 어려울 수 있다.

그들은 강박 행동을 하지 않은 채 그들의 집착이 유발하는 불안을 견뎌내는 것을 극도로 싫어한다.

그러므로 핵심은 양질의 정신적 교육을 제공하고 환자가 이 치료법을 신뢰할 수 있도록 환자와 좋은 관계를 구축하는 것이다.

환자는 또한 가능한 한 이 과정에 최선을 다하고 세션 중 및 세션 후에 모든 연습을 올바르게 수행해야 한다.

그뿐만 아니라 환자의 가족, 다른 중요한 사람 또는 친구와 협력하여 강박 행동이 강화하고 있지는 않은지 확인하는 게 좋다.

또 환자와 가까운 공동 치료사가 있다면 그들이 강박 행동을 피하고 ERP를 올바르게 수행하도록 동기를 유발할 수 있다.

Vallejo, P, M.A. (2016). Manual de Terapia de Conducta. Editorial Dykinson-Psicología. Tomo I y II.